На какую нормативную базу стоит опираться при работе с медицинской документацией.Как оформить информированное добровольное согласие, которое требуется подписать до начала медицинского вмешательства (с этим документом сталкивается практически каждый человек). Что включить в его утвержденную форму с точки зрения интересов медицинской организации. Почему пациенту важно все прочитать перед подписанием. Кто кроме него может подписать такое согласие. В каких исключительных случаях медицинское вмешательство может быть и без подписи со стороны пациента. Как внести изменения: для правок технического характера и содержательных изменений оформление разное. Как оформить отказ от медицинского вмешательства.
При возникновении конфликта между врачом и пациентом первостепенное значение приобретает медицинская документация – именно она составляет основу доказательственной базы по вопросу «кто прав?». Также медицинская документация позволяет контролировать выполнение лечебно-диагностических мероприятий, обобщить их и оценить качество оказанной медицинской помощи. Именно поэтому важно, чтобы она была заполнена качественно.
Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других мероприятий в рамках осуществления медицинской деятельности.
Одной из обязанностей медицинских организаций является (согласно п. 11–12 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 1):
- ведение медицинской документации в установленном порядке,
- обеспечение ее учета и хранения.
Такой обязанности медицинских организаций корреспондируют права пациентов (ст. 22 ФЗ № 323):
- на непосредственное знакомство с медицинской документацией, а также
- получение из нее копий и выписок.
Виды и формы медицинской документации
Медицинская документация может быть поделена на 2 вида (согласно приказу Минздрава России от 30.12.2002 № 413):
-
учетная – включает в себя записи результатов наблюдения за состоянием пациента в период лечебно-диагностических назначений, объем проводимой медицинскими сотрудниками деятельности, направленной на взаимодействие и преемственность между этапами оказания медицинской услуги;
-
отчетная – сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени.
Во взаимоотношениях с пациентами нас интересует именно учетная медицинская документация, формы которой утверждаются Минздравом России. На сегодняшний день отсутствует единый документ, в котором были бы собраны все правила ведения медицинской документации и их формы. Минздравсоцразвития России в письме от 30.11.2009 № 14-6/242888) сообщил, что до разработки нового альбома образцов учетных форм учреждениям здравоохранения необходимо использовать формы, утвержденные приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030. На сегодняшний день вместо данного приказа действуют:
- приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н – применительно к формам медицинской документации для амбулаторных учреждений –
до 1 сентября 2025 г., с этой даты будет действовать приказ Минздрава России от 13.05.2025 № 274н;
- приказ Минздрава России от 05.08.2022 № 530н – применительно к формам медицинской документации для стационаров.
Таким образом, сейчас основные формы медицинской документации установлены названными приказами Минздрава России. Приказ Мин-
здрава СССР применяется лишь в той части, в которой необходимые медицинским работникам нормы не установлены новыми приказами.
К примеру, для стационаров утверждены следующие формы медицинской документации:
- форма № 001/у «Журнал учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»;
- форма № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара»;
- форма № 066/у «Статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» и прочие.
Для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях утверждены такие формы медицинской документации, как:
- форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»;
- форма № 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»;
- форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения»
(с 1 сентября 2025 г. утрачивает силу) и прочие.
Правильность ведения медицинской документации
Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н (действует до 1 сентября 2025 г., с этой даты на смену ему придет приказ от 14.04.2025 № 203н) установлены критерии качества оказания...
