Практика перехода на электронный медицинский документооборот в клинике

Электронный медицинский документооборот (ЭМДО) для участников медицинского рынка стал возможен благодаря вступившему в силу с 1 февраля 2021 г. приказу Министерства здравоохранения РФ № 947н «Об утверждении Порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов»¹, который официально позволил медицинским организациям самостоятельно принимать решение о переходе на ЭМДО и определять «полноту» данного перехода – частично или полностью. С этого момента медицинские организации любой формы собственности и специализации получили возможность вести медицинскую документацию в форме электронных документов без дублирования документации на бумажном носителе.

Что ЭМДО дает клинике

Рассмотрим ответ на данный вопрос на примере нашей клиники. В настоящий момент в сеть ГК «Эксперт» входят 65 медицинских центров:

• 18 многопрофильных клиник «Клиника Эксперт» и
• 47 диагностических центров «МРТ Эксперт», специализирующихся на лучевой диагностике.

Каждый год ГК «Эксперт» выдает порядка 3 млн медицинских документов на руки пациентам. Принимая в расчет, что каждый случай обслуживания одного пациента «порождает» около 5 листов бумажной медицинской документации, получаем, что суммарно за год сеть клиник расходует (минимум!) 15 миллионов листов бумаги и даже больше. В денежном выражении это порядка 20 миллионов рублей на закупку бумаги и примерно столько же – на оргтехнику (принтеры, картриджи, сервисное обслуживание техники). 40 миллионов рублей – это ежегодные затраты на обеспечение сервиса печати документов для пациентов.

Но и это еще не все. Каждый год клиника должна выделять место под хранение 100 000 коробок с бумажными архивами. Десятилетний архив старейшей клиники занимает 800 квадратных метров площади и увеличивает арендные затраты. Цифры говорят сами за себя.

Электронный медицинский документооборот – это реальный инструмент, который позволяет экономить «живые» деньги медицинских организаций, а также обеспечивать дополнительный уровень сервиса для пациента, открывая доступ к его медицинской документации в электронном виде с возможностью обращения к ней удобным способом:

• через личный кабинет клиники,
• через e-mail,
• через портал Госуслуг.

Кроме того, переход на ЭМДО оптимизирует и работу персонала клиники: врачей, заведующего, администраторов. Обеспечивается существенная экономия времени администраторов на поиск, подбор, доставку бумажных карт – вся история болезни пациента при ЭМДО доступна в электронном виде «в один клик». Удобство для врачей в работе с электронной медицинской документацией пациента заключается в том, что все данные консолидируются в «электронном архиве», врачи из разных филиалов клиники, заведующие имеют доступ к электронной истории болезни пациента, медицинские данные не теряются и не дублируются.

Внедрение ЭМДО в работу клиник является прогрессивным вектором качественного развития медицинских организаций.

Как организовать

Переход на электронный медицинский документооборот можно разделить на несколько последовательных этапов:

• 1-й шаг – медицинская организация принимает решение о переходе на ЭМДО в полном объеме или частично;
• далее издается приказ руководителя медицинской организации (условный образец показан в Примере 1), который регламентирует переход на ЭМДО. Он определяет:
  • перечень медицинских документов, которые ведет клиника в электронном виде (виды и формы электронных документов должны соответствовать типовым формам медицинской документации и отчетности);
  • медицинские информационные системы, в которых электронная документация будет вестись и храниться;
  • перечень должностных лиц, обладающих правом подписи данной документации с указанием их должностей;
  • порядок доступа медицинских работников, персонала и иных лиц (проверяющих органов, пациентов и их законных представителей, органов власти и иных заинтересованных лиц) к данной документации. Важный момент, который необходимо учесть, – для оформления электронных медицинских документов ответственные за этот процесс медицинские работники должны быть обеспечены электронными подписями.

Легитимность электронных документов

Чтобы электронный медицинский документооборот в клинике начал полноценно работать, а оформленные документы имели юридическую силу, медицинская организация должна взаимодействовать с Единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ). Пункт 18 Порядка устанавливает, что регистрация электронного медицинского документа в Реестре электронных медицинских документов (РЭМД) обеспечивает:

• подтверждение факта формирования электронного медицинского документа;
• наличие достоверной информации о дате и времени его регистрации;
• отсутствие изменений в нем на протяжении всего срока хранения с момента регистрации сведений об электронном медицинском документе.

Таким образом, регистрация медицинских документов в подсистеме РЭМД является одним из ключевых этапов в организации ЭМДО в клинике и обеспечивает легитимность и юридическую значимость медицинской документации на протяжении требуемого срока ее хранения (25 лет и более). При этом стоит обратить внимание, что сертификат электронной подписи врача имеет срок действия продолжительностью до 15 месяцев, а требуемый срок хранения медицинской документации – значительно больше. Именно передача клиникой данных в ЕГИСЗ (в подсистему РЭМД) обеспечивает своеобразный «электронный нотариат» зарегистрированных в системе медицинских документов и гарантирует отсутствие изменений в переданной документации, а также достоверность содержащихся в ней данных с фиксацией даты, времени, должностного лица, подписавшего эту документацию.

Кроме того, подсистема РЭМД обеспечивает возможность круглосуточного доступа к медицинской документации в течение всего срока хранения в соответствии с действующими в отрасли регламентами.

Какие медицинские электронные документы поддерживает Государственная ИС

Постановление Правительства РФ от 09.02.2022 № 140 «О Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения» определяет:

• порядок и сроки представления информации в Единую систему;
• участников информационного взаимодействия, а также
• порядок доступа и обмена информацией, содержащейся в ней.

На текущий момент в подсистеме РЭМД можно зарегистрировать порядка сотни разновидностей электронных медицинских документов, среди которых:

• выписка из истории болезни;
• выписка из протокола врачебной комиссии;
• выписной эпикриз из родильного дома;
• заключение:
  • медицинской организации о наличии / отсутствии заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению,
  • об установлении факта поствакцинального осложнения
  • и др.;
• карта вызова скорой медицинской помощи;
• контрольная карта диспансеризации (профилактических медицинских осмотров);
• лист назначений и их выполнение;
• льготный рецепт на лекарственный препарат, изделие медицинского назначения и специализированный продукт лечебного питания;
• медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;
• медицинская справка:
  • врачебное профессионально-консультативное заключение;
  • для выезжающего за границу;
  • в бассейн;
  • о допуске к управлению транспортными средствами;
  • и др.;
• медицинское заключение:
  • о допуске к выполнению работ на высоте, верхолазных работ, работ, связанных с подъемом на высоту, а также по обслуживанию подъемных сооружений;
  • о наличии (об отсутствии) у водителей транспортных средств медицинских противопоказаний, медицинских показаний или медицинских ограничений к управлению транспортными средствами;
  • об отсутствии в организме человека наркотических средств, психотропных веществ и их метаболитов;
  • об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием
  • и др.;
• медицинское свидетельство о рождении;
• медицинское свидетельство о смерти;
• направление:
  • к месту лечения для получения медицинской помощи;
  • на госпитализацию;
  • на лабораторное исследование;
  • на медико-социальную экспертизу
  • и др.;
• обратный талон санаторно-курортной карты;
• обратный талон санаторно-курортной карты для детей;
• осмотр лечащим врачом, врачом-специалистом, заведующим отделением, лечащим врачом совместно с врачом-специалистом, лечащим врачом совместно с заведующим отделением;
• отпуск по рецепту на лекарственный препарат, изделие медицинского назначения и специализированный продукт лечебного питания;
• первичный осмотр врачом приемного отделения (дежурным врачом или лечащим врачом);
• программа дополнительного обследования гражданина;
• протокол:
  • гемотрансфузии;
  • инструментального исследования;
  • консилиума врачей (онкологического);
  • консультации;
  • консультации в рамках диспансерного наблюдения;
  • лабораторного исследования;
  • медицинской манипуляции;
  • оперативного вмешательства (операции);
  • телемедицинской консультации
  • и др.;
• рецепт на лекарственный препарат;
• санаторно-курортная карта;
• санаторно-курортная карта для детей;
• сведения о результатах:
  • диспансеризации или профилактического медицинского осмотра;
  • проведенной медико-социальной экспертизы;
• сертификат профилактических прививок;
• согласие гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы;
• справка:
  • для получения путевки на санаторно-курортное лечение;
  • донору об освобождении от работы в день кроводачи и предоставлении ему дополнительного дня отдыха;
  • о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение;
  • о постановке на учет по беременности;
  • о прохождении медицинского освидетельствования в психоневрологическом диспансере;
  • о результатах химико-токсикологических исследований;
  • о состоянии здоровья по месту требования;
  • о состоянии на учете в диспансере;
  • об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации;
  • об отказе в направлении на медико-социальную экспертизу;
  • об отсутствии контактов с инфекционными больными;
  • об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну
  • и др.;
• статистическая карта выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара;
• талон:
  • № 2 на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи;
  • на оказание высокотехнологичной медицинской помощи;
• уведомление:
  • о выявлении противопоказаний или аннулировании медицинских заключений к владению оружием;
  • о причинах возврата направления на медико-социальную экспертизу в медицинскую организацию;
• экстренное извещение:
  • о случае острого отравления химической этиологии;
  • об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку;
• эпикриз:
  • в стационаре выписной;
  • по законченному случаю амбулаторный;
  • по результатам диспансеризации / профилактического медицинского осмотра;
  • родов;
  • предоперационный;
  • заключительный реабилитационный
  • и др.

С полным перечнем электронных медицинских документов можно ознакомиться в специализированном справочнике на официальном ресурсе Минздрава России по ссылке: https://nsi.rosminzdrav.ru/dictionaries/1.2.643.5.1.13.13.11.1520/passport/12.32 (его фрагмент показан на Рисунке 1). Здесь для каждого электронного документа также указаны:

• срок и тип хранения;
• формат файла;
• необходима ли подпись медицинской организации;
• доступен ли на портале Госуслуг
• и др. важные характеристики.

Еще раз подчеркнем: медицинская организация сама решает, какие документы из этого утвержденного Минздравом России списка она будет оформлять в виде электронных подлинников.

Практически вся медицинская карта пациента может быть оцифрована и переведена в формат электронных документов, передана в ЕГИСЗ и зарегистрирована в подсистеме РЭМД. Таким образом, клиника может полностью избавиться от бумажных архивов и картотек, а это дополнительная экономия на архивных площадях, обеспечении пожарной безопасности и т.д. Электронный медицинский документооборот прост, понятен и, бесспорно, экономически выгоден.

Как клинике подключиться к ЕГИСЗ

Существуют 3 способа подключения клиники к ЕГИСЗ:

• прямое подключение медицинской информационной системы клиники,
• подключение через региональные информационные системы и
• самый простой и наиболее выгодный для клиники способ – работа через иную информационную систему – специализированного оператора, уполномоченного Министерством здравоохранения передавать данные в ЕГИСЗ (к примеру, платформа N3.Health).

Третий вариант наиболее прост и коммерчески выгоден для медицинских организаций, поскольку не требует отслеживания технических и законодательных изменений на уровне федеральной системы, имеет фиксированный тариф на передачу данных, включающий безопасный канал подключения к системе, а также возможность получить исчерпывающую техническую консультацию и поддержку по подключению к ЕГИСЗ через такого оператора.

Нюансы хранения документов

Электронные медицинские документы, формируемые в клинике, должны храниться в ее информационной системе не менее срока хранения соответствующей медицинской документации на бумажном носителе. Однако в зависимости от размеров клиники, ее специализации объемы генерируемых данных могут быть слишком большими, в связи с чем клиника может столкнуться с необходимостью архивного хранения данных.

К примеру, каждая клиника ГК «Эксперт» с профилем лучевой диагностики ежегодно генерирует порядка 65 террабайт данных. Хранить такие объемы на собственных серверах в течение 25 лет весьма затратно. Поэтому клиникам в подобных случаях целесообразно обратиться к сервису защищенного архивного хранения, который может быть также предоставлен оператором ЕГИСЗ. Мы работаем на платформе N3.Health, которая обеспечивает передачу медицинских данных в подсистему РЭМД по защищенным каналам связи, а также хранение данных на собственных серверах с возможностью оперативного доступа в режиме 24/7.

Также стоит отметить важный момент: если в электронный медицинский документ на протяжении всего срока хранения вносятся исправления, то в ЕГИСЗ, в подсистему РЭМД, должны быть отправлены все версии данного электронного документа вместе с электронными подписями в составе метаданных документов.

Взаимодействие с пациентом при ЭМДО

При переходе на электронный медицинский документооборот клиника открывает для себя новые варианты взаимодействия с пациентом в части выдачи справок и медицинских заключений. Электронный медицинский документ по итогу визита пациента к врачу формируется в медицинской информационной системе и далее выдается пациенту на руки удобным для него способом:

• юридически значимый электронный документ может быть:
  • отправлен и отображен в личном кабинете (если у клиники есть личный кабинет или приложение для пациентов),
  • отправлен на электронную почту пациента,
  • отображен на портале Госуслуг в Личном кабинете «Мое здоровье»;
• при необходимости можно распечатать электронный медицинский документ, заверить печатью медицинской организации и выдать бумажную копию электронного документа на руки пациенту. Но при этом стоит понимать тот факт, что оригиналом в данном случае будет являться электронный документ, а бумажный будет его копией.

В Примере 3 мы показали визуализацию для пользователя электронного документа. В Примере 2 – отметку о заверении его распечатки, т.е. бумажной копии.

Подводя итог

Переходя на электронный медицинский документооборот, клиника получает неоспоримые преимущества. Это прямая экономическая выгода за счет сокращения издержек на печать бумажных документов и хранение бумажных архивов, быстрота взаимодействия в части обмена медицинской информацией как внутри клиники, так и с внешними партнерами и контролирующими органами, а также дополнительный сервис и комфорт для пациента, когда он может получить доступ к истории своей болезни дистанционно, удобным ему способом. Переход на ЭМДО – это современный прогрессивный тренд, на который стоит ориентироваться медицинским организациями вне зависимости от специализации.

Как видите, необходимые для этого нормативная база и технические решения уже эффективно работают.